International Journal of Stroke: Volumen 20, Número 1, Enero 2025

06 Jan 2025

International Journal of Stroke: Volumen 20, Número 1, Enero 2025. Traducido por Dr. Matías J. Alet - @AletMatias

Editorial

Primera publicación en línea: 25 de diciembre de 2024

Deterioro neurológico temprano en el ACV lacunar, eventos de ACV bajo anticoagulación oral directa y la importancia de las redes sociales en la recuperación del ACV

Hugh S. Markus

https://doi.org/10.1177/17474930241305973

El número de este mes abre con una revisión integral sobre una complicación poco comprendida del ACV agudo: el deterioro neurológico temprano (DNT) en el ACV lacunar. La enfermedad de pequeños vasos cerebrales causa aproximadamente una cuarta parte de todos los ACV isquémicos (ACV lacunares) y es la patología más común subyacente en la demencia vascular. A diferencia del ACV isquémico debido a la oclusión de grandes vasos, no existen tratamientos específicos para el ACV isquémico lacunar agudo. Un análisis de subgrupos post hoc del ensayo WAKE-UP mostró un beneficio funcional del alteplase en pacientes con infarto subcortical pequeño en imágenes por resonancia magnética ponderadas por difusión, pero las revisiones sistemáticas no han demostrado de manera concluyente un beneficio de la trombólisis en el ACV isquémico lacunar agudo. La falta de beneficios de la trombólisis puede deberse a que la oclusión de pequeños vasos no es necesariamente causada por trombosis, sino por una oclusión “funcional” del vaso debido a mecanismos en gran parte desconocidos.

Una característica del ACV agudo por oclusión de pequeños vasos es que, a pesar de los síntomas iniciales leves, puede ocurrir un empeoramiento de la función neurológica (generalmente déficits motores) en las primeras horas o uno o dos días después del inicio de los síntomas; esto se llama DNT. El DNT puede ocurrir en todos los tipos de ACV, pero parece ser más común después del ACV lacunar que en otras etiologías. En su revisión, Werring et al. identificaron 67 informes que incluyeron 13,407 participantes que describieron la incidencia de DNT en el ACV isquémico lacunar agudo. La tasa de DNT osciló entre el 2.3% y el 47.5%, con una incidencia agrupada del 23.54%. El sexo femenino, la hipertensión, la diabetes y el tabaquismo fueron factores de riesgo independientes para el DNT, y este se asoció con peores resultados. Discuten varios mecanismos subyacentes sugeridos para el DNT, incluyendo hipoperfusión continua, inflamación y disfunción endotelial, asociaciones con ateroma de vaso penetrante y propagación del trombo, pero concluyen que la patogénesis sigue siendo elusiva. Esta falta de comprensión de los mecanismos subyacentes se refleja en la falta de tratamientos comprobados para prevenir y tratar el DNT. Resaltan que los tratamientos propuestos incluyen agentes antitrombóticos, hipertensión inducida bajo el supuesto de que hay hipoperfusión e insuficiencia de autorregulación, trombolisis, estatinas y neuroprotección, pero que ningún enfoque está respaldado por datos de ensayos. Es, sin duda, un área que merece más investigación.

La anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular que presentan ACV isquémico agudo se ha convertido en un tema muy actual, con la reciente presentación de los resultados de OPTIMAS y la colaboración CATALYST en el Congreso Mundial del ACV en octubre, como se cubrió en el editorial del mes pasado. Se examinó la pregunta de cuándo reiniciar los anticoagulantes después de un ACV isquémico. OPTIMAS randomizó a 3,648 pacientes para recibir anticoagulación oral directa (AOD) temprana dentro de los 4 días posteriores al inicio del ACV, o un inicio retardado de 7 a 14 días desde el momento del ACV. El resultado primario fue un compuesto de ACV recurrente (ACV isquémico o hemorragia intracraneal sintomática) y embolia arterial sistémica dentro de los 90 días. Esto ocurrió en el 3.3% de ambos grupos sin diferencias entre ellos. Esto, combinado con los resultados del análisis de pacientes individuales CATALYST de todos los ensayos de anticoagulación temprana versus tardía (ELAN, TIMING, START), así como OPTIMAS, nos dice que, incluso en pacientes con transformación hemorrágica leve, la anticoagulación temprana es tan segura como la tardía y puede ser beneficiosa.

Otra pregunta común es qué hacer cuando un paciente tiene un ACV mientras toma un AOD. Este es el tema de una revisión sistemática de Mota Telles et al. en este número del International Journal of Stroke (IJS). Subrayan que, a pesar de su eficacia, los pacientes con AOD para la fibrilación auricular aún tienen un riesgo residual de ACV isquémico, del orden del 0.7% al 2.3%. Identificaron seis estudios que incluyeron a 12,159 pacientes. Los pacientes que permanecieron en su régimen inicial de AOD tenían un menor riesgo de experimentar ACV isquémicos (razón de riesgo [RR] 0.55) y de eventos hemorrágicos (RR 0.44) en comparación con aquellos que fueron cambiados a warfarina. Ni cambiar a un AOD diferente, ni ajustar la dosis, resultaron ser más efectivos que el régimen original. Concluyen que cambiar a otro AOD o a warfarina no reduce el riesgo de ACV adicionales en tales casos.

África subsahariana tiene una carga desproporcionadamente alta de ACV, con tasas de mortalidad y deterioro funcional más altas en relación con los promedios globales. Importantes factores que contribuyen a este peor resultado incluyen altas tasas de hipertensión, que a menudo no se reconoce ni se trata, y una falta de reconocimiento de los síntomas del ACV por parte de la comunidad, así como una falta de servicios de ACV. Otra área donde se necesita mucha más información es a partir de estudios epidemiológicos de alta calidad. Dichos estudios dependen de registros de ACV y vigilancia epidemiológica, lo que hace que un artículo sobre registros de ACV en África subsahariana en este número de IJS sea particularmente relevante. Los autores identificaron 42 registros únicos de ACV de 48 estudios individuales. Los registros estaban ubicados en 19 países, con 19 en África Oriental, 15 en África Occidental, 6 en África Central y 2 en África Austral. Sin embargo, solo un estudio era un registro basado en la población, mientras que 41 estudios eran registros hospitalarios, lo que introduce un posible sesgo de selección en los pacientes que son admitidos. Identificaron una alta heterogeneidad de métodos y definiciones y una baja adopción del método escalonado de vigilancia del ACV de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Proporcionan pautas útiles y un marco para futuros trabajos en esta área.

Un hallazgo de investigación que siempre me ha intrigado es el efecto de un entorno enriquecido en la recuperación del ACV. Los estudios en animales han demostrado que enriquecer el entorno está asociado con una mejor recuperación. En la investigación en animales, un entorno enriquecido se refiere a un ambiente más estimulante y desafiante que difiere de las condiciones estándar de laboratorio. Tales entornos a menudo incluyen jaulas o áreas de ejercicio más grandes, juguetes y equipo, diversas fuentes de alimento y agua, más interacciones sociales y actividades, y más oportunidades para la exploración y el aprendizaje. Se ha planteado la hipótesis de que esto puede estar asociado con una mejor neuroplasticidad después de la isquemia cerebral, incluyendo la plasticidad sináptica, la neurogénesis y la angiogénesis. Definir un entorno así en estudios en humanos es más difícil, y la amplia variedad de diferentes definiciones utilizadas puede contribuir en parte a la falta de evidencia sólida sobre su efectividad en la recuperación del ACV en humanos. Una revisión Cochrane reciente concluyó que no hay evidencia suficiente, pero señaló que “la brecha en la investigación actual no debe interpretarse como prueba de que el enriquecimiento ambiental sea ineficaz”. Una creciente evidencia respalda la importancia del diseño hospitalario en la creación de un entorno estimulante. Sin embargo, el entorno social probablemente también sea importante, por lo que me interesó ver un artículo que aborda esto en el número actual de IJS. Bishop et al. analizaron qué determinantes sociales de la salud, incluidas las redes sociales, impactan en la discapacidad y la calidad de vida después del ACV, y predijeron el cambio en la escala de Rankin modificada dentro de los 90 días posteriores a la hospitalización por ACV. Utilizaron datos del estudio Transitions of Care Stroke Disparities, en el que participaron pacientes de 12 hospitales del Registro de ACV de Florida. En 1,190 participantes, mostraron que aquellos con una red de apoyo social limitada tenían más probabilidades de deterioro funcional tanto a los 30 como a los 90 días. Concluyen que sus hallazgos resaltan la importancia de tener un mayor número de personas en su red social para la recuperación funcional después del ACV. No es algo que siempre sea fácil de corregir, pero enfatiza lo importante que es el lado humano del cuidado del ACV.

Hugh S. Markus

University of Cambridge, Cambridge, Reino Unido

Correo electrónico: hsm32@medschl.cam.ac.uk

Revisiones Sistemáticas

Artículo de Revisión

Primera publicación en línea: 31 de julio de 2024

Deterioro neurológico temprano en el ACV isquémico lacunar agudo: Revisión sistemática de incidencia, mecanismos y perspectivas de tratamiento

David J. Werring, Hatice Ozkan, Fergus Doubal, Jesse Dawson, Nick Freemantle, Ahamad Hassan, Suong Thi Ngoc Le, Dermot Mallon, Rom Mendel, Hugh S. Markus, Jatinder S. Minhas, y Alastair J. S. Webb

https://doi.org/10.1177/17474930241273685

Antecedentes:

La enfermedad de pequeños vasos cerebrales (EPVC) causa entre el 25% y el 30% de todos los ACV isquémicos. En el ACV lacunar agudo, a pesar de los síntomas iniciales frecuentemente leves, el deterioro neurológico temprano (DNT) ocurre en aproximadamente el 15-20% de los pacientes y se asocia con un mal pronóstico funcional, aunque sus mecanismos no son bien comprendidos.

Objetivos:

En esta revisión, evaluamos sistemáticamente los datos sobre: 1. Definiciones e incidencia de DNT. 2. Mecanismos de oclusión de pequeños vasos. 3. Predictores y mecanismos del DNT. 4. Perspectivas para la prevención o tratamiento del DNT.

Resumen de la revisión:

Identificamos 67 reportes (incluyendo 13,407 participantes) que describen la incidencia de DNT en el ACV isquémico lacunar agudo. El período especificado para el DNT varió entre menos de 24 horas y 3 semanas. La tasa de DNT osciló entre el 2.3% y el 47.5%, con una incidencia agrupada del 23.54% (IC del 95 % = 21.02–26.05), aunque la heterogeneidad fue alta (I² = 90.29%). Las tasas de DNT definidas por disminuciones en la escala NIHSS de ⩾1, ⩾2, ⩾3 y 4 puntos fueron: 24.17% (21.19–27.16), 22.98% (20.48–25.30), 23.33% (16.23–30.42) y 10.79% (2.09–23.13), respectivamente, con menor heterogeneidad y mayor precisión para un umbral de ⩾2 puntos. De los 20/67 estudios (30%) que informaron asociaciones del DNT con los resultados clínicos, 19/20 (95%) reportaron peores resultados (usualmente medidos con la escala de Rankin modificada a los 90 días o al alta hospitalaria) en pacientes con DNT. En un análisis de metarregresión, el sexo femenino, la hipertensión, la diabetes y el tabaquismo se asociaron con el DNT.

Conclusiones:

El DNT ocurre en más del 20% de los pacientes con ACV isquémico lacunar agudo y podría representar un nuevo objetivo para ensayos clínicos. Una definición de disminución en la NIHSS de ⩾2 puntos es la más utilizada y proporciona la mejor homogeneidad entre estudios. El DNT está consistentemente asociado con un mal resultado funcional. Es necesario realizar más investigaciones para identificar mejor a los pacientes en riesgo de DNT, comprender los mecanismos subyacentes y llevar a cabo nuevos ensayos para probar posibles intervenciones.

Artículo de revisión

Primera publicación en línea: 8 de junio de 2024

Revisión exploratoria de registros de ACV en África subsahariana

Daniel Youkee, Mamadu Baldeh, Anthony Rudd, Marina Soley-Bori, Charles D. A. Wolfe, Gibrilla F. Deen, e Iain J. Marshall

https://doi.org/10.1177/17474930241262936

Antecedentes:

Los registros de ACV son una prioridad clave recomendada por la Comisión Lancet Neurology - World Stroke Organization para el ACV (2023) y la Cumbre de Líderes Africanos de ACV (2022).

Objetivos:

Esta revisión exploratoria tiene como objetivo mapear dónde se han implementado registros de ACV en África subsahariana (ASS). El artículo compara y evalúa críticamente los métodos y definiciones utilizados, y resume los resultados clave de los registros. La revisión exploratoria buscó en las bases de datos EMBASE, MEDLINE y CABI Global Health, incluyendo todos los estudios con diseño prospectivo y longitudinal en ASS, donde el ACV agudo en adultos fue la condición principal estudiada. Los artículos fueron evaluados contra criterios de inclusión y exclusión de forma independiente por dos autores.

Resumen:

Identificamos 42 registros únicos de ACV de 48 estudios individuales. Los registros estaban ubicados en 19 países: 19 en África Oriental, 15 en África Occidental, 6 en África Central y 2 en África Austral. En conjunto, los registros reclutaron a 12,345 participantes con ACV; el número mediano de participantes fue de 183 (rango intercuartílico [RIC]: 121–312), con un rango de 50 a 1,018. Solo un estudio fue un registro basado en la población, mientras que 41 fueron registros hospitalarios. De los registros hospitalarios, 29 fueron de un solo sitio, 10 se realizaron en dos sitios, y 2 en tres sitios. Veintitrés (54.7%) de los registros se ubicaron en la capital de su respectivo país, y solo uno de los registros hospitalarios estaba en una zona rural autodefinida. El tiempo de reclutamiento varió de 4 meses a 6 años, con una mediana de 12 meses. La metodología y las definiciones fueron heterogéneas entre los registros. Solo siete (19.4%) registros hicieron referencia al enfoque STEPwise de la OMS para implementar registros de ACV. Veintisiete (64.3%) registros usaron la definición de ACV de la OMS. La tasa promedio de neuroimagen fue del 84%, variando entre 0% y 100%. La severidad del ACV se midió utilizando la escala NIHSS en 22 (52.4%) registros; cuatro registros usaron la escala de coma de Glasgow, dos la miniNIHSS, uno la escala escandinava de ACV, uno la escala de Rankin modificada (mRS), y 11 no reportaron ninguna medida de severidad. Diecisiete (40.5%) registros utilizaron mRS para medir la funcionalidad; seis registros usaron solo el índice de Barthel, y tres utilizaron tanto mRS como el índice de Barthel. Solo dos registros incluyeron una medida de calidad de vida, el EQ-5D. Ocho registros incluyeron una medida de calidad de la atención, y 26 (61.9%) registros registraron el nivel socioeconómico o un proxy de este, siendo el nivel educativo el más frecuente.

Conclusiones:

Esta revisión exploratoria encontró una alta heterogeneidad en los métodos y definiciones utilizados por los registros de ACV, con baja adopción del enfoque STEPwise de la OMS para la vigilancia del ACV. Un esfuerzo para estandarizar la metodología mejoraría la comparabilidad de los datos sobre ACV en ASS. El uso compartido del nivel educativo por los registros revisados podría permitir futuros metaanálisis sobre inequidades en el ACV en ASS. Incorporar medidas de calidad de vida relacionadas con la salud, como el EQ-5D, debería fomentarse, aportando la perspectiva del paciente y permitiendo la estimación de años de vida ajustados por calidad perdidos debido al ACV. Llegar a un consenso sobre una metodología estandarizada para los registros, o promover aún más la adopción del enfoque STEPwise de la OMS, es esencial para producir datos comparables que mejoren la prevención y atención del ACV.

Artículo de revisión

Primera publicación en línea: 18 de junio de 2024

Terapias hipolipemiantes y prevención a largo plazo del ACV en asiáticos orientales: Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados

Bao-Qiang Guo, Hong-Bin Li, y Bing Zhao

https://doi.org/10.1177/17474930241264686

Antecedentes:

La prevención del ACV es una prioridad urgente de salud global, y la reducción de lípidos elevados es reconocida como una estrategia clave. Los asiáticos orientales, que constituyen más de 1.6 mil millones de personas y representan el mayor grupo racial del mundo, son una población clave en este esfuerzo. Sin embargo, la efectividad de las terapias hipolipemiantes para la prevención del ACV en esta población sigue siendo incierta.

Objetivos y Métodos:

Realizamos una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECAs) a gran escala con al menos 3 años de seguimiento para evaluar el impacto a largo plazo de las terapias hipolipemiantes en la incidencia de ACV en asiáticos orientales. Buscamos sistemáticamente en cuatro bases de datos electrónicas hasta el 11 de enero de 2024. La asociación se cuantificó utilizando el riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%, y la heterogeneidad entre estudios se evaluó utilizando la estadística I². Además, utilizamos la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo en cada ECA incluido y aplicamos el enfoque GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

Resultados:

Este estudio incorporó datos de nueve ECAs a gran escala con 54,354 participantes. Los análisis generales revelaron que las terapias hipolipemiantes no afectaron significativamente la incidencia a largo plazo de todos los tipos de ACV (9 ECAs; 54,354 participantes; RR = 0.98 (IC del 95% = 0.87–1.10); P = 0.75), ACV isquémicos (7 ECAs; 52,059 participantes; RR = 0.91 (IC del 95% = 0.79–1.04); P = 0.16) ni ACV hemorrágicos (7 ECAs; 52,059 participantes; RR = 1.24 (IC del 95% = 0.97–1.59); P = 0.09) en asiáticos orientales. No se encontró evidencia de heterogeneidad ni sesgo de publicación, y la calidad de la evidencia evaluada utilizando las metodologías GRADE fue calificada como alta. Los análisis de sensibilidad confirmaron la solidez de nuestros resultados, sin que un solo estudio afectara significativamente los hallazgos generales. Además, los análisis de subgrupos apoyaron consistentemente las conclusiones, reforzando la confiabilidad de nuestro estudio.

Conclusiones:

Las terapias hipolipemiantes no demostraron efectos beneficiosos en la prevención a largo plazo del ACV entre los asiáticos orientales.

Artículo de revisión

Primera publicación en línea: 18 de junio de 2024

Terapias hipolipemiantes y prevención a largo plazo del ACV en asiáticos orientales: Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados

Bao-Qiang Guo, Hong-Bin Li, y Bing Zhao

https://doi.org/10.1177/17474930241264686

Antecedentes:

Objetivos y Métodos:

Resultados:

Conclusiones:

Las terapias hipolipemiantes no demostraron efectos beneficiosos en la prevención a largo plazo del ACV entre los asiáticos orientales.

Artículo de revisión

Primera publicación en línea: 29 de julio de 2024

Estrategia de anticoagulación para pacientes que presentan ACV isquémicos mientras usan anticoagulantes orales directos: Una revisión sistemática y metanálisis

João Paulo Mota Telles, Giulia Isadora Cenci, Gabriel Marinheiro, Gabriela Borges Nager, Rebeka Bustamante Rocha, Fernanda Ferreira Bomtempo, Eberval Gadelha Figueiredo, y Gisele Sampaio Silva

https://doi.org/10.1177/17474930241270443

Antecedentes:

Aunque los anticoagulantes orales directos (AODs) han demostrado eficacia en la reducción del riesgo de ACV isquémico, persiste un riesgo residual de ACV, que puede ser mayor en la práctica clínica (0.7–2.3%) en comparación con los ensayos clínicos controlados. Este metaanálisis examina cuatro enfoques terapéuticos tras un ACV en pacientes que ya están en tratamiento con AODs: continuar con el mismo AOD, cambiar a un AOD diferente, aumentar la dosis actual del AOD o cambiar a un antagonista de la vitamina K (AVK), como la warfarina.

Métodos:

Se realizó una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos MEDLINE, Embase y Cochrane, siguiendo las directrices de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). El análisis incluyó seis estudios con diversas características demográficas de los pacientes, examinando como resultados el ACV isquémico recurrente, hemorragia intracraneal, otros eventos hemorrágicos y la mortalidad.

Resultados:

Se incluyeron seis estudios observacionales con un total de 12,159 pacientes. Los pacientes que continuaron con su régimen inicial de AOD tuvieron un menor riesgo de ACV isquémicos (riesgo relativo (RR) 0.55; intervalo de confianza (IC) del 95% 0.43–0.70; p < 0.001; I² = 0%), hemorragia intracraneal (RR 0.37; IC del 95% 0.25–0.55; p < 0.001; I² = 0%), y eventos hemorrágicos (RR 0.44; IC del 95% 0.30–0.63; p < 0.001; I² = 6%) en comparación con aquellos que cambiaron a warfarina. Sin embargo, se observó un aumento en las tasas de mortalidad (razón de riesgo (HR) 1.85; IC del 95% 1.06–3.24; p = 0.03; I² = 84%). En contraste, ni cambiar a un AOD diferente ni ajustar la dosis fueron más efectivos que continuar con el régimen original.

Conclusión:

Los ajustes post-ACV en la terapia de anticoagulación, ya sea cambiando el medicamento o su dosis, no generan beneficios adicionales. Además, los resultados sugieren que la warfarina puede ser menos efectiva que los AODs para prevenir la recurrencia del ACV, complicaciones hemorrágicas y la mortalidad en esta población de pacientes.

Artículos de investigación

Artículo de investigación

Primera publicación en línea: 13 de septiembre de 2024

Características clínicas, manejo intrahospitalario y resultados entre pacientes hospitalizados por ACV isquémico agudo en hospitales rurales versus urbanos en China: Un estudio nacional basado en hospitales

Zhi-Kai Zhu, Ying-Yu Jiang, Xin Yang, Chun-Juan Wang, Ying-Xi Chen, Zi-Xiao Li, Yong-Jun Wang, Yong Jiang, y Hong-Qiu Gu

https://doi.org/10.1177/17474930241286709

Antecedentes:

Los esfuerzos por mejorar la atención del ACV en zonas rurales se han intensificado en China. Sin embargo, hay datos limitados de alta calidad sobre las diferencias en la atención y los resultados entre hospitales rurales y urbanos.

Métodos:

Analizamos datos de pacientes con ACV isquémico agudo hospitalizados en hospitales de la China Stroke Center Alliance entre 2015 y 2022. Las medidas de manejo intrahospitalario evaluadas incluyeron nueve medidas agudas y cinco medidas al alta. Los resultados evaluados incluyeron muerte o alta voluntaria (DAMA), eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), discapacidad al alta y complicaciones intrahospitalarias.

Resultados:

Se incluyeron 1,583,271 pacientes con ACV isquémico agudo de 1930 hospitales, que comprendían 1086 (56.3%) sitios rurales con 735,452 pacientes y 844 (43.7%) sitios urbanos con 847,891 pacientes. Los pacientes en hospitales rurales presentaron medidas de manejo subóptimas en comparación con los de hospitales urbanos, incluyendo tasas más bajas de: activador tisular de plasminógeno recombinante intravenoso dentro de 4.5 h (26.0% vs 28.3%; diferencia: –2.3% (–2.5% a −2.0%)), tratamiento endovascular (0.6% vs 1.9%; diferencia: –1.3% (–1.3% a −1.2%)), estudios vasculares (88.5% vs 92.0%; diferencia: –3.5% (IC del 95%: –3.6% a −3.4%)) y anticoagulantes para fibrilación auricular al alta (42.9% vs 47.7%; diferencia: –4.8% (IC del 95 %: –5.4% a −4.2%)). En general, la disparidad rural-urbana en los resultados intrahospitalarios fue pequeña. Los pacientes rurales tuvieron una tasa ligeramente mayor de muerte intrahospitalaria/DAMA (9.0% vs 8.0%; razón de probabilidades ajustada (OR): 1.22 (IC del 95%: 1.20–1.23); diferencia de riesgo ajustada (aRD): 1.3% (IC del 95%: 1.2%–1.4%)) y una tasa ligeramente menor de complicaciones (10.9% vs 13.0%; OR ajustada: 0.83 (IC del 95%: 0.82–0.84); aRD: –1.3% (IC del 95%: –1.3% a –1.3%)). No se observaron diferencias notables entre áreas rurales y urbanas en MACE ni en la discapacidad al alta.

Conclusión:

Los pacientes en hospitales rurales presentaron medidas de manejo subóptimas y mayores tasas de muerte intrahospitalaria/DAMA en comparación con los de hospitales urbanos. Priorizar la asignación de recursos de salud a hospitales rurales es esencial para mejorar la calidad de la atención y los resultados en estas áreas.

Artículo de investigación

Primera publicación en línea: 31 de julio de 2024

El efecto del tratamiento según ASPECTS en el ACV isquémico agudo: Análisis del ensayo AcT

Chitapa Kaveeta, Ibrahim Alhabli, Fouzi Bala, MacKenzie Horn, Faysal Benali, Shelagh B Coutts, Atif Zafar, Olena Bereznyakova, Alexander Khaw, Houman Khosravani, Gary Hunter, Aleksander Tkach, Dar Dowlatshahi, Luciana Catanese, Chrysi Bogiatzi, Ramana Appireddy, Brian H Buck, Richard H Swartz, Tolulope T Sajobi, Mohammed Almekhlafi, Andrew M Demchuk, Aravind Ganesh, Bijoy Menon, and Nishita Singh

https://doi.org/10.1177/17474930241273561

Antecedentes:

Los cambios isquémicos tempranos en la imagenología inicial son comúnmente evaluados para la toma de decisiones y el pronóstico en ACV agudos.

Objetivos:

Evaluar la asociación de los cambios isquémicos tempranos con los resultados clínicos y determinar si esta asociación varía entre la tenecteplasa intravenosa y la alteplasa.

Métodos:

Se utilizaron datos del ensayo fase 3, Alteplasa comparado con Tenecteplasa (AcT). Se incluyeron sujetos con ACV en la circulación anterior. Los cambios isquémicos tempranos se evaluaron utilizando la puntuación ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score). Los resultados de eficacia incluyeron las puntuaciones 0–1, 0–2 y la escala ordinal de Rankin modificada (mRS) a los 90 días. Los resultados de seguridad incluyeron hemorragia intracerebral sintomática a las 24 horas (HICs), cualquier hemorragia en la tomografía de seguimiento y la tasa de mortalidad a los 90 días. Se utilizó regresión logística de efectos mixtos para evaluar la asociación de ASPECTS (continuo y categórico: 0–4 vs 5–7 vs 8–10) con los resultados y si estas asociaciones eran modificadas por el tipo de trombolítico, ajustando por edad, sexo y severidad inicial del ACV.

Resultados:

De los 1577 pacientes en el ensayo, se incluyeron 901 pacientes (56.3%; mediana de edad 75 años [RIC 65–84], 50.8% mujeres, mediana de NIHSS 14 [RIC 17–19]) con ACV en la circulación anterior. El mRS 0–1 a los 90 días se logró en 1/14 (0.3%) pacientes del grupo ASPECTS 0–4, 43/160 (14.7%) del grupo ASPECTS 5–7 y 252/726 (85.1 %) del grupo ASPECTS 8–10. Cada disminución de un punto en ASPECTS se asoció con un decremento del 2.7% y 1.9% en las probabilidades de mRS 0–1 y mRS 0–2 a los 90 días, respectivamente, y un incremento del 1.9% en las probabilidades de mortalidad a los 90 días. El análisis de subgrupos en pacientes tratados con trombectomía mecánica (TM) mostró resultados similares. El tipo de trombolítico no modificó la asociación entre ASPECTS y el mRS 0–1 a los 90 días (P-interacción 0.75), ni mostró interacciones significativas con otros resultados.

Conclusión:

Similar a estudios previos, encontramos que cada disminución de un punto en ASPECTS se asocia con peores resultados clínicos y de seguridad. Este efecto no difirió entre alteplasa y tenecteplasa.

Artículo de investigación

Primera publicación en línea: 16 de agosto de 2024

Stroke Measures Analysis of pRognostic Testing—El nomograma de mortalidad predice la mortalidad a largo plazo después de un ACV isquémico

Tae Jung Kim, Ji Sung Lee, Mi Sun Oh, Ji-Woo Kim, Soo-Hyun Park, Kyung-Ho Yu, Byung-Chul Lee, Byung-Woo Yoon, y Sang-Bae Ko

https://doi.org/10.1177/17474930241278808

Antecedentes:

Predecir la mortalidad a largo plazo es esencial para comprender el pronóstico y guiar las decisiones de tratamiento en pacientes con ACV isquémico. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo desarrollar y validar un método para predecir la mortalidad a 1 y 5 años después de un ACV isquémico.

Métodos:

Se utilizaron datos de un conjunto vinculado que incluía la base de datos administrativa de reclamaciones del Health Insurance Review and Assessment Service y datos del registro del Clinical Research Center for Stroke para pacientes con ACV agudo dentro de los 7 días posteriores al inicio. El resultado fue la mortalidad por todas las causas tras un ACV isquémico. Se identificaron las variables clínicas asociadas con la mortalidad a largo plazo. Se construyó un nomograma basado en un análisis de regresión de Cox. El rendimiento del modelo de predicción de riesgo se evaluó utilizando el índice C de Harrell.

Resultados:

El estudio incluyó a 42,207 pacientes con ACV isquémico, con una edad promedio de 66.6 años, y el 59.2% eran hombres. Los pacientes se dividieron aleatoriamente en grupos de desarrollo (n = 29,916) y validación (n = 12,291). Las variables con correlato con mortalidad a largo plazo en pacientes con ACV isquémico, incluyendo edad, sexo, índice de masa corporal, severidad del ACV, mecanismos del ACV, tiempo de inicio-a-puerta, dependencia previa al ACV, antecedente de ACV, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica y cáncer, consumo de tabaco, nivel de glucosa en ayunas, terapia previa con estatinas, terapia trombolítica (intravenosa y recanalización endovascular), medicamentos y escala de Rankin modificada al alta, fueron identificados como predictores. Se desarrolló un sistema predictivo llamado Stroke Measures Analysis of pRognostic Testing—Mortality (SMART-M) mediante la construcción de un nomograma basado en estas características. Las estadísticas C del nomograma en los grupos de desarrollo y validación fueron 0.806 (IC del 95%, 0.802–0.812) y 0.803 (IC del 95%, 0.795–0.811), respectivamente.

Conclusión:

El método SMART-M demostró un buen rendimiento en la predicción de la mortalidad a largo plazo en pacientes con ACV isquémico. Este método puede ayudar a los médicos y familiares a comprender los resultados a largo plazo y guiar el proceso de toma de decisiones adecuado.

Artículo de investigación

Primera publicación en línea: 31 de agosto de 2024

Clústeres del nivel socioeconómico parental en la infancia temprana y el riesgo heredado de enfermedad cerebrovascular hasta la mediana edad—Cohorte de Nacimientos del Norte de Finlandia 1966

Veronika Hyytiäinen, Leena Ala-Mursula, Petteri Oura, Markus Paananen, Ville Karhunen, Harri Rusanen, Mirjam I. Geerlings, Jouko Miettunen, e Ina Rissanen

https://doi.org/10.1177/17474930241282521

Antecedentes y objetivos:

La incidencia de enfermedades cerebrovasculares (ECV) está aumentando entre adultos jóvenes (<55 años). El riesgo de ECV comienza a formarse en la infancia temprana y está compuesto por factores de riesgo genéticos y ambientales. Este estudio tiene como objetivo investigar la relación entre el nivel socioeconómico (NSE) familiar temprano, el riesgo heredado y las ECV hasta la mediana edad.

Métodos:

En la Cohorte de Nacimientos del Norte de Finlandia 1966, que incluye a 12,058 niños, se siguió a los individuos desde el periodo gestacional hasta los 54 años. Se utilizaron clústeres de NSE familiar temprano previamente publicados, basados en un análisis de clases latentes de un amplio conjunto de variables recolectadas prenatalmente. El riesgo heredado se investigó utilizando la puntuación de riesgo poligénico (PRP) y las ECV parentales durante el seguimiento. Las asociaciones de los cinco clústeres distintos, el riesgo heredado y el consecuente riesgo de varios tipos de ECV hasta la mediana edad se analizaron con regresión de Cox. Todos los análisis se realizaron primero en toda la muestra y luego estratificados por sexo, como se recomienda en estudios cardiovasculares.

Resultados:

Durante el seguimiento de 586,943 años-persona, ocurrieron 512 ECV. No se encontró una asociación clara entre los clústeres de NSE y las ECV. Un PRP más alto se asoció con cualquier ECV (razón de riesgo (HR) por un aumento de 1 DE: 1.15; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1.02–1.31) y con ECV isquémica (HR: 1.21; IC del 95%: 1.05–1.40). No se encontraron asociaciones combinadas entre el NSE familiar temprano y el riesgo heredado de ECV.

Conclusiones:

El riesgo heredado se asoció con el riesgo de ECV en la mediana edad en la población finlandesa. No se encontró una conexión clara entre el NSE familiar temprano y las ECV. Pertenecer a un grupo socioeconómico específico al nacer no incrementó el efecto del riesgo heredado.

Artículo de investigación

Primera publicación en línea: 31 de agosto de 2024

La asociación entre redes sociales y la recuperación funcional después de un ACV

Lauri Bishop, Scott C. Brown, Hannah E. Gardener, Antonio J. Bustillo, D. Akeim George, Gillian Gordon Perue, Karlon H. Johnson, Neva Kirk-Sanchez, Negar Asdaghi, Carolina M. Gutierrez, Tatjana Rundek, y Jose G. Romano

https://doi.org/10.1177/17474930241283167

Antecedentes y propósito:

Los determinantes sociales de la salud (DSS), incluidas las redes sociales, impactan la discapacidad y la calidad de vida después del ACV; sin embargo, la influencia directa de los DSS en el cambio funcional sigue sin determinarse. Nuestro objetivo fue identificar cuáles DSS predicen el cambio en la escala de Rankin modificada (mRS) dentro de los 90 días posteriores a la hospitalización por ACV.

Métodos:

Los pacientes con ACV del estudio Transitions of Care Stroke Disparities Study (TCSDS) fueron inscritos en 12 hospitales del Registro de ACV de Florida. TCSDS tiene como objetivo identificar disparidades en las transiciones del hospital al hogar después del ACV. Los DSS se recopilaron por entrevistadores capacitados al alta hospitalaria. El mRS se evaluó al alta, a los 30 días y a los 90 días después del ACV. Los modelos de regresión logística multinomial examinaron las contribuciones de cada DSS al empeoramiento o la mejoría del mRS (en comparación con ningún cambio) desde el alta hasta los 30 días y los 90 días, respectivamente.

Resultados:

De los 1190 participantes, la edad mediana fue de 64 años, el 42% eran mujeres, el 52% eran no hispanos blancos y el 91% tuvieron un ACV isquémico. Aquellos con una red social limitada tuvieron mayores probabilidades de deterioro funcional a los 30 días (aOR = 1.39, 1.17–1.66), ajustando por edad y tiempo desde el inicio hasta la llegada, y a los 90 días (aOR = 1.50, 1.10–2.05), ajustando por edad. Los resultados fueron consistentes después de un ajuste adicional por otros DSS y características de los participantes. Los individuos que vivían con un cónyuge o pareja tuvieron menores probabilidades de deterioro funcional a los 90 días (aOR = 0.74, 0.57–0.98); sin embargo, los resultados fueron inconsistentes con enfoques de modelado más conservadores.

Conclusión:

Los hallazgos destacan la importancia de los DSS, específicamente tener un mayor número de individuos en la red social, en la recuperación funcional después del ACV.

Artículo de investigación

Primera publicación en línea: 31 de agosto de 2024

Factores hormonales y reproductivos femeninos y el riesgo de hemorragia subaracnoidea

Fang Cao, Junyu Liu, Yuge Wang, Qingyue He, Yuxin Guo, y Junxia Yan

https://doi.org/10.1177/17474930241283377

Antecedentes:

La hemorragia subaracnoidea (HSA), causada principalmente por la ruptura de un aneurisma intracraneal, tiene una alta tasa de incidencia en mujeres. Nuestro objetivo fue evaluar la asociación entre los factores hormonales y reproductivos femeninos y la HSA.

Métodos:

Una cohorte prospectiva de 226,469 participantes del UK Biobank fue seguida durante un periodo medio de 14.75 años. Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox y splines cúbicos restringidos para explorar las asociaciones entre 13 factores principales y la HSA, incluyendo la edad de menarca, estado menopáusico, edad en la menopausia, duración del periodo reproductivo, historial de embarazo, edad en el primer y último nacimientos vivos, número de nacimientos vivos, resultados adversos de fertilidad, uso de anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal (TRH), e historial quirúrgico de histerectomía u ooforectomía bilateral.

Resultados:

La HSA ocurrió en 769 participantes durante el periodo de seguimiento. Las mujeres con una menor edad de menarca (<12 años) y las mujeres postmenopáusicas tuvieron un mayor riesgo de HSA (razón de riesgo (HR), 1.28; intervalo de confianza (IC) del 95%, 1.06–1.54) y (HR, 1.48; IC del 95%, 1.10–1.99), respectivamente. Un mayor riesgo de HSA fue identificado en aquellas con una edad temprana en la menopausia (<40 años: HR, 2.09; IC del 95%, 1.43–3.06; 40–44 años: HR, 1.68; IC del 95%, 1.23–2.29). Una menor duración del periodo reproductivo (<30 años) se asoció con un mayor riesgo de HSA (HR, 1.64; IC del 95%, 1.28–2.11), mientras que una mayor duración (>42 años) mostró un efecto protector (HR, 0.65; IC del 95%, 0.55–0.77). Una menor edad en el primer nacimiento vivo (<24 años) se asoció con HSA (HR, 1.39; IC del 95%, 1.13–1.72). La histerectomía (HR, 2.55; IC del 95%, 2.12–3.05) o la ooforectomía bilateral (HR, 1.51; IC del 95%, 1.14–2.01) también predispusieron a las mujeres a la HSA. La edad en el último nacimiento vivo, el número de nacimientos vivos, el historial de embarazo, los resultados adversos de fertilidad y el uso de TRH o anticonceptivos orales no se asociaron con la HSA.

Conclusiones:

Los factores hormonales y reproductivos femeninos son importantes para evaluar el riesgo de HSA en mujeres. En particular, una menopausia temprana se asocia con un mayor riesgo de HSA.

Artículo de investigación

Primera publicación en línea: 10 de septiembre de 2024

Un modelo económico de por vida sobre la mortalidad y el uso de atención secundaria para pacientes dados de alta tras un ACV agudo

Peter McMeekin, Stephen McCarthy, Andrew McCarthy, Jennifer Porteous, Michael Allen, Anna Laws, Phil White, Martin James, Gary A. Ford, Lisa Shaw, y Christopher I. Price

https://doi.org/10.1177/17474930241284447

Antecedentes:

Las consecuencias económicas a largo plazo del ACV agudo suelen extrapolarse a partir de resultados a corto plazo observados en diferentes estudios, utilizando modelos basados en suposiciones sobre la morbilidad y mortalidad a largo plazo. La inconsistencia en estas suposiciones y los métodos de extrapolación puede generar dificultades al comparar estimaciones de la rentabilidad de las intervenciones en el cuidado del ACV a lo largo de la vida.

Objetivos:

Desarrollar un modelo a largo plazo compuesto por un conjunto de ecuaciones para estimar los efectos de por vida de las intervenciones en el cuidado del ACV, con el fin de promover la consistencia en la extrapolación de resultados a corto plazo.

Métodos:

Se utilizaron datos sobre nuevas hospitalizaciones y mortalidad de pacientes con ACV agudo dados de alta entre 2013 y 2014 de un gran servicio en Inglaterra. Estos datos se combinaron con tablas de vida del Reino Unido para crear un conjunto de ecuaciones paramétricas en un modelo que utiliza edad, sexo y puntuaciones de Rankin modificada (mRS) para predecir el riesgo de mortalidad de por vida y la utilización de recursos de atención secundaria, incluidas visitas a urgencias, hospitalizaciones no electivas y hospitalizaciones electivas. Una cohorte de 1509 pacientes con ACV (51% hombres; edad promedio de 74 años) tuvo un seguimiento mediano de 7 años, lo que representó 7111 años-paciente tras el alta. Un modelo logístico estimó la mortalidad dentro de los 12 meses posteriores al alta, y un modelo de Gompertz se utilizó para el resto de la vida. Las visitas hospitalarias se modelaron utilizando una distribución Weibull. Los días de cama no electivos y electivos se modelaron utilizando una distribución log-logística.

Resultados:

El riesgo de mortalidad aumentó con la edad, la dependencia y el sexo masculino. Aunque el patrón general fue similar para la utilización de recursos, hubo variaciones según la dependencia y el género en las visitas a urgencias y las hospitalizaciones no electivas/electivas. Por ejemplo, mujeres de 65 años con un mRS al alta de 1 ganarían 6.75 años de vida adicionales en comparación con mujeres de 65 años con un mRS al alta de 3. Durante su vida, estas mujeres con un mRS de 1 experimentarían 0.09 visitas menos a urgencias, 2.12 días menos de cama no electiva y 1.28 días adicionales de cama electiva en comparación con mujeres con un mRS de 3.

Conclusiones:

Utilizando datos públicos de seguimiento a largo plazo de una gran cohorte clínica, este nuevo modelo promueve una extrapolación estandarizada de resultados clave a lo largo de la vida y potencialmente puede mejorar la precisión y la comparación de las estimaciones de rentabilidad a largo plazo de las intervenciones en el cuidado del ACV.

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