International Journal of Stroke: Volumen 20, Número 4, Abril 2025

02 Apr 2025 International Journal of Stroke

International Journal of Stroke: Volumen 20, Número 4, Abril 2025 Traducido por Dr. Matías J. Alet - @AletMatias

Editorial

Publicado por primera vez en línea el 29 de marzo de 2025

Detección y tratamiento de la fibrilación auricular para prevenir el ACV

Hugh S. Markus

https://doi.org/10.1177/17474930251329093

La fibrilación auricular (FA) causa aproximadamente el 20% de los 12 millones de nuevos ACV que ocurren cada año a nivel mundial. De manera preocupante, se ha estimado que su prevalencia global se incrementará entre dos y tres veces para el año 2060, debido al aumento poblacional, la mayor expectativa de vida y métodos de detección más avanzados. La FA representa una de las áreas del ACV en las que contamos con los tratamientos más eficaces para la prevención secundaria, pero aún hay margen de mejora, como lo demuestra la cantidad de pacientes con FA no diagnosticada que sufren un ACV. Sigue siendo un tema candente en la investigación sobre ACV, especialmente por los avances en la tecnología de detección y la aparición de nuevos anticoagulantes. En reconocimiento a su importancia global, la FA es el tema de la primera declaración científica de la World Stroke Organization (WSO). Esta nueva iniciativa está generando resúmenes de alta calidad sobre temas globales relevantes en ACV. Las futuras declaraciones científicas incluirán: fragilidad y ACV, diferencias según el sexo en el ACV, ACV en poblaciones indígenas, el impacto global de la angiopatía amiloide cerebral, y la atención prehospitalaria en países de ingresos bajos y medios.

En esta primera declaración científica de la WSO, Luciano Sposato y colaboradores, del grupo de trabajo cerebro-corazón de la WSO, revisan la prevención del ACV en pacientes con FA que han tenido un ACV isquémico reciente, un accidente isquémico transitorio (AIT) o una hemorragia intracraneal. Analizan críticamente la evidencia, destacan las controversias actuales, identifican vacíos en el conocimiento y proponen prioridades para futuras investigaciones. Comienzan abordando la cuestión actual sobre la mejor forma de detectar FA, resumiendo tanto la evidencia sobre los enfoques de monitoreo prolongado como el potencial del uso de biomarcadores en sangre. Subrayan evidencia reciente que sugiere que el riesgo de recurrencia de ACV en pacientes con FA varía según el momento en que esta se detecta tras el ACV: el riesgo de recurrencia es muy alto en pacientes con FA conocida antes del inicio del ACV, pero mucho menor en aquellos en quienes se detecta mediante monitoreo cardíaco prolongado. Luego revisan los tratamientos, incluyendo no solo los anticoagulantes, sino también el control temprano del ritmo, y analizan evidencia reciente sobre el momento adecuado para iniciar la anticoagulación después de un ACV, destacando hallazgos recientes del estudio OPTIMAS y del metaanálisis CATALYST. También revisan la evidencia en escenarios clínicos complejos, como el manejo de ACV que ocurren durante tratamiento anticoagulante, cuándo realizar el cierre de la orejuela auricular izquierda, y cuál es el mejor enfoque terapéutico en pacientes con FA y antecedentes de hemorragia intracerebral. Finalmente, abordan vacíos en el conocimiento e identifican áreas que, según sugieren, deberían ser priorizadas para la investigación. Se trata de una declaración muy completa y rigurosamente elaborada por expertos en el área, altamente recomendada para su lectura.

La declaración complementa varios otros artículos sobre FA incluidos en la edición de este mes, así como en números recientes de International Journal of Stroke (IJS). Una pregunta clínica frecuente es cuán significativa es la FA cuando se detecta en pacientes con etiologías competidoras de ACV, como la enfermedad de grandes vasos. En esta edición, Florentin y colaboradores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para determinar las tasas de detección de FA en pacientes con ACV de etiología aterotrombótica o de pequeñas arterias. Reportan una tasa del 6,27%, y las tasas de detección aumentaron con un monitoreo más prolongado del ritmo cardíaco. Destacan que la seguridad y los beneficios de la anticoagulación para estos episodios de FA son inciertos.

Con el creciente uso del monitoreo prolongado para detectar FA, los algoritmos automáticos precisos para su detección en electrocardiogramas (ECG) están cobrando cada vez más importancia. En este contexto, los enfoques de aprendizaje automático pueden ofrecer ventajas. También en esta edición de IJS, Yu y colaboradores desarrollaron una red neuronal convolucional para identificar FA en ECG registrados al momento del primer ACV isquémico y predecir su aparición futura en pacientes sin FA diagnosticada. Demostraron una alta sensibilidad y valor predictivo negativo en la identificación de FA en el ECG. Lo más prometedor es que lograron identificar un grupo de alto riesgo sin FA en el ECG inicial al momento del ACV, que presentaba un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar FA en el seguimiento. Estos hallazgos son muy alentadores, aunque el algoritmo necesita ser replicado en otras cohortes.

Otro dilema clínico frecuente es cómo manejar a pacientes con FA que sufren un ACV mientras están anticoagulados. El análisis de 19.260 ACV isquémicos del Irish National Stroke Audit identificó FA en 5321 casos (27,6%). En 2835 de estos (53,3%), la FA había sido identificada antes del inicio del ACV, y el 80,4% se encontraba en tratamiento anticoagulante al momento del evento. Por lo tanto, alrededor del 40% de todos los ACV relacionados con FA son ACV que ocurren durante el tratamiento. En estos casos, ¿deberíamos cambiar el anticoagulante oral directo (OAD), aumentar la dosis, o cambiar entre warfarina y AOD? Una revisión sistemática reciente concluye que los ajustes pos-ACV en la terapia anticoagulante, ya sea modificando el fármaco o su dosificación, no aportan beneficios adicionales. Además, los resultados sugieren que la warfarina podría ser menos eficaz que los AOD para prevenir recurrencias de ACV, complicaciones hemorrágicas y mortalidad en esta población. Por lo tanto, con base en la evidencia actual, ante un ACV que ocurre durante el tratamiento anticoagulante, si el paciente está con un AOD, no deberíamos cambiarlo; en cambio, si está con warfarina, deberíamos considerar el cambio a un AOD.

Hugh S. Markus

University of Cambridge, Cambridge, Reino Unido

Correo electrónico: hsm32@medschl.cam.ac.uk

Revisión

Artículo de revisión

Publicado por primera vez en línea el 24 de diciembre de 2024

Prevención del ACV isquémico en pacientes con fibrilación auricular y un ACV isquémico reciente, AIT o hemorragia intracraneal: Declaración científica de la World Stroke Organization (WSO)

Luciano A Sposato, Alan C Cameron, Michelle C Johansen, Mira Katan, Santosh B Murthy, Micaela Schachter, Nicole B Sur, Shadi Yaghi, Sara Aspberg, Valeria Caso, Cheng-Yang Hsieh, Max J Hilz, Antonia Nucera, David J Seiffge, Mary N Sheppard, Sheila CO Martins, M Cecilia Bahit, Jan F Scheitz y Ashkan Shoamanesh, en representación del World Stroke Organization Brain & Heart Task Force

https://doi.org/10.1177/17474930241312649

Antecedentes:
La prevención secundaria del ACV en pacientes con fibrilación auricular (FA) es una de las áreas de más rápido crecimiento dentro del campo de las enfermedades cerebrovasculares. Esta declaración científica del World Stroke Organization Brain & Heart Task Force ofrece un análisis crítico de la solidez de la evidencia actual sobre este tema, destaca las controversias vigentes, identifica vacíos en el conocimiento y propone prioridades para futuras investigaciones.

Métodos:
Seleccionamos los temas de mayor relevancia clínica y realizamos una búsqueda sistemática para responder preguntas prácticas específicas. Según la solidez de la evidencia disponible y los vacíos existentes, identificamos temas que deben ser priorizados en la investigación futura. Para este propósito, adoptamos una clasificación novedosa de la solidez de la evidencia basada en la disponibilidad de publicaciones en las que la población primaria son pacientes con eventos cerebrovasculares recientes (<6 meses), el desenlace principal del estudio es un ACV isquémico recurrente, y se considera la calidad de los estudios (por ejemplo, observacionales versus ensayos clínicos aleatorizados).

Resumen:
Las áreas prioritarias incluyen: detección de FA, biomarcadores moleculares, clasificación de subtipos de FA, anticoagulación en FA detectada por dispositivos, momento de inicio de la anticoagulación, manejo eficaz de ACV de escape bajo tratamiento anticoagulante, rol del cierre de la orejuela auricular izquierda, enfoques novedosos y tratamiento antitrombótico tras hemorragia intracraneal. La solidez de la evidencia disponible varía entre los temas seleccionados, siendo la anticoagulación temprana el área con datos más consistentes.

Conclusión:
Persisten múltiples vacíos en el conocimiento en la mayoría de las áreas relacionadas con la prevención secundaria del ACV en FA. Priorizar la investigación en este campo es fundamental para avanzar en el conocimiento actual y mejorar la atención clínica.

Revisiones sistemáticas

Artículo de revisión

Publicado por primera vez en línea el 8 de octubre de 2024

Detección de fibrilación auricular tras ACV por enfermedad de grandes o pequeñas arterias: Revisión sistemática y metaanálisis

Matilda Florentin, Dimitrios Sagris, Panagiotis Tasoudis, Eleni Korompoki, Roland Veltkamp, Lucio D’Anna, Rolf Wachter, Haralampos Milionis y George Ntaios

https://doi.org/10.1177/17474930241292988

Antecedentes:

La evidencia emergente indica que la fibrilación auricular (FA) se detecta con frecuencia en pacientes con causas establecidas de ACV isquémico no relacionadas con FA. Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo evaluar las tasas de detección de FA en pacientes con ACV debido a enfermedad de grandes o pequeñas arterias, considerando el método de detección de FA y la duración del monitoreo del ritmo cardíaco.

Objetivos:

Realizamos una búsqueda exhaustiva en las bases de datos PubMed y Scopus hasta el 2 de marzo de 2024, para identificar ensayos clínicos aleatorizados, estudios prospectivos no aleatorizados y estudios retrospectivos que evaluaran la frecuencia de detección de FA en pacientes con ACV debido a enfermedad de grandes o pequeñas arterias. El desenlace primario de interés fue la tasa de detección de FA. Utilizamos ponderación por varianza inversa para calcular la prevalencia combinada (tamaño del efecto [TE]) y el intervalo de confianza (IC) del 95% de pacientes diagnosticados con FA posterior al ACV.

Resumen de la revisión:

En el análisis de 14 estudios elegibles que incluyeron a 4334 pacientes, se identificó FA en 154 de los 2082 pacientes con ACV atribuible a enfermedad de grandes o pequeñas arterias, con una prevalencia combinada del 6,27% (TE; IC 95%: 3,18–10,17, I² = 87,83%). En pacientes con ACV por enfermedad de grandes arterias, se diagnosticó FA en 79 de 1042 pacientes, con una prevalencia combinada del 5,07% (TE; IC 95%: 1,30–10,33, I² = 77,05%). De manera similar, en aquellos con ACV por enfermedad de pequeñas arterias, se detectó FA en 75 de 1040 pacientes, con una prevalencia combinada del 5,03% (TE; IC 95%: 1,96–9,06, I² = 78,05%).

Conclusiones:

La FA se detecta con frecuencia en pacientes con ACV isquémico debido a enfermedad de grandes o pequeñas arterias. Las tasas de detección aumentan con una mayor duración del monitoreo del ritmo cardíaco. La seguridad y los beneficios de la anticoagulación oral en estos episodios de FA son inciertos.

Investigación

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 12 de noviembre de 2024

Modelo de aprendizaje automático basado en ECG para la identificación de FA en pacientes con un primer ACV isquémico

Chih-Chieh Yu, Yu-Qi Peng, Chen Lin, Chia-Hsin Chiang, Chih-Min Liu, Yenn-Jiang Lin, Lian-Yu Lin y Men-Tzung Lo

https://doi.org/10.1177/17474930241302272

Antecedentes:

La tasa de recurrencia del ACV asociado a fibrilación auricular (FA) puede reducirse sustancialmente mediante la administración de anticoagulantes orales. Sin embargo, estudios previos no han demostrado un beneficio claro del uso universal de anticoagulantes orales en pacientes con ACV embólico de fuente indeterminada. La detección oportuna de FA sigue siendo un desafío en pacientes con ACV.

Objetivo:

Este estudio tiene como objetivo desarrollar un modelo de red neuronal convolucional (RNC) para identificar con precisión a pacientes con FA utilizando un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en ritmo sinusal, registrado en torno al momento del primer ACV isquémico. Además, se evalúa la capacidad del modelo para predecir la aparición futura de FA.

Métodos:

Se entrenó un modelo de RNC con datos de ECG de pacientes del Hospital General de Veteranos de Taipéi. La validación externa se realizó con pacientes con ACV isquémico del Hospital de la Universidad Nacional de Taiwán. Se evaluó el desempeño del modelo tanto para detectar FA en el evento de ACV como para predecir su aparición futura.

Resultados:

El modelo mostró un área bajo la curva de 0,91 para la validación interna y de 0,69 para la validación externa en la identificación de FA al momento del ACV, con una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 97%. El análisis de supervivencia de Kaplan–Meier en pacientes sin diagnóstico previo de FA reveló un aumento significativo en la incidencia futura de FA en el grupo de alto riesgo identificado por el modelo (razón de riesgo ajustada: 4,06; intervalo de confianza del 95%: 2,74–6,00).

Conclusiones:

El modelo de RNC identifica eficazmente la FA en pacientes con ACV utilizando ECG de 12 derivaciones y predice eventos futuros de FA, lo que facilita una terapia anticoagulante temprana y potencialmente reduce el riesgo de recurrencia del ACV. Se necesitan estudios prospectivos adicionales para confirmar estos hallazgos.

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 18 de noviembre de 2024

Uso de anticoagulación y terapia trombolítica en sujetos con ACV isquémico asociado a fibrilación auricular

Joseph Harbison, Joan McCormack, Olga Brych, Ronan Collins, Niamh O’Connell, Peter J Kelly y Tim Cassidy

https://doi.org/10.1177/17474930241303836

Antecedentes:

La fibrilación auricular (FA) causa hasta el 20% de los ACV isquémicos, y hasta el 30% en algunas poblaciones, como las mayores de 80 años. Investigaciones previas mostraron que la adopción generalizada de la profilaxis con anticoagulantes orales directos (AOD) no se ha asociado con una reducción en la prevalencia del ACV asociado a FA; sin embargo, se observó una tasa considerable de ACV que ocurren durante el tratamiento anticoagulante, y la tasa de anticoagulación podría estar influenciada por el aumento en el uso de AOD.

Objetivos:

Realizamos un estudio más detallado utilizando los datos del Irish National Audit of Stroke (INAS) para determinar las características de la práctica de anticoagulación en el contexto de ACV asociado a FA, en particular los ACV que ocurren durante el tratamiento anticoagulante, la adherencia a las guías de prescripción y el impacto sobre la tasa de trombolisis.

Métodos:

Se analizaron datos del INAS correspondientes al período 2017–2022 como parte de un estudio de cohorte transversal. Se recolectaron datos sobre discapacidad previa al ACV y al alta (escala de Rankin modificada, mRS), edad, sexo, duración de internación y tasa de trombólisis. Para 2022, se recopiló además un conjunto de datos ampliado con información adicional sobre adherencia al tratamiento, motivos de no adherencia y control del RIN en quienes recibían warfarina. Se realizaron comparaciones mediante pruebas t de Student para datos continuos/cuantitativos y pruebas chi-cuadrado de Pearson y análisis de regresión logística para datos proporcionales.

Resultados:

Se dispuso de datos completos sobre FA en 22.485 de los 26.829 ACV ingresados durante este período. De estos, 19.260 (85,6%) fueron ACV isquémicos, con una edad media de 71,8 años y 57,1% varones. Se detectó FA en 5321 de estos ACV isquémicos, y esta FA había sido identificada antes del ACV en 2835 casos (53,3%). En total, al 80,4% de los pacientes con FA conocida se les había prescripto anticoagulación. Los pacientes con FA previamente no diagnosticada eran significativamente más jóvenes en promedio que aquellos anticoagulados (76,8 vs. 79,1 años; p < 0,0001), o que los que tenían FA y no estaban anticoagulados (78,8 años; p < 0,0001); además, tenían una probabilidad mucho mayor de haber recibido trombólisis (17,3% vs. 4,0%; χ², p < 0,0001). De los 1794 pacientes que recibían AOD, solo 52 recibieron trombólisis (2,9%) en comparación con 37 (8,5%) del grupo tratado con antagonistas de la vitamina K (AVK) (χ² = 29,0, p < 0,0001). En el análisis de regresión, la anticoagulación no se asoció con diferencias en la obtención de un resultado excelente (mRS 0 o 1) (OR = 1,064, p = 0,41) ni con la mortalidad (OR = 1,014, p = 0,89). En 2022 se registraron 4999 ACV, de los cuales 4272 (85,4%) fueron isquémicos, y 1270 (29,7%) de los ACV isquémicos estaban asociados a FA. De los 557 ACV isquémicos asociados a FA que se presentaron anticoagulados, al 84,6% se les había prescripto AOD. Cuarenta y ocho pacientes (9,5%) habían interrumpido la anticoagulación, y 40 (7,9%) admitieron baja adherencia.

Conclusión:

Casi la mitad de las personas con FA identificada no presentaban diagnóstico previo al ACV. Aquellos admitidos con FA conocida estaban en su mayoría tratados adecuadamente con AOD y constituyen casos de ACV que ocurrieron durante el tratamiento anticoagulante. Los pacientes que recibían AOD tenían una probabilidad significativamente menor de recibir tratamiento trombolítico en comparación incluso con quienes estaban en tratamiento con warfarina.

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 18 de noviembre de 2024

Síntomas isquémicos cerebrales transitorios y presencia de lesiones isquémicas en neuroimagen: Resultados del estudio READAPT

Raffaele Ornello, Matteo Foschi, Federico De Santis, Michele Romoli, Tiziana Tassinari, Valentina Saia, Silvia Cenciarelli, Chiara Bedetti, Chiara Padiglioni, Bruno Censori, Valentina Puglisi, Luisa Vinciguerra, Maria Guarino, Valentina Barone, Maria Luisa Zedde, Ilaria Grisendi, Marina Diomedi, Maria Rosaria Bagnato, Marco Petruzzellis, Domenico Maria Mezzapesa, Pietro Di Viesti, Vincenzo Inchingolo, Manuel Cappellari, Mara Zenorini, Paolo Candelaresi, Vincenzo Andreone, Giuseppe Rinaldi, Alessandra Bavaro, Anna Cavallini, Stefan Moraru, Pietro Querzani, Valeria Terruso, Marina Mannino, Umberto Scoditti, Alessandro Pezzini, Giovanni Frisullo, Francesco Muscia, Maurizio Paciaroni, Maria Giulia Mosconi, Andrea Zini, Ruggiero Leone, Carmela Palmieri, Letizia Maria Cupini, Michela Marcon, Rossana Tassi, Enzo Sanzaro, Cristina Paci, Giovanna Viticchi, Daniele Orsucci, Anne Falcou, Susanna Diamanti, Roberto Tarletti, Patrizia Nencini, Eugenia Rota, Federica Nicoletta Sepe, Delfina Ferrandi, Luigi Caputi, Gino Volpi, Salvatore La Spada, Mario Beccia, Claudia Rinaldi, Vincenzo Mastrangelo, Francesco Di Blasio, Paolo Invernizzi, Giuseppe Pelliccioni, Maria Vittoria De Angelis, Laura Bonanni, Giampietro Ruzza, Emanuele Alessandro Caggia, Monia Russo, Agnese Tonon, Maria Cristina Acciarri, Sabrina Anticoli, Cinzia Roberti, Giovanni Manobianca, Gaspare Scaglione, Francesca Pistoia, Alberto Fortini, Antonella De Boni, Alessandra Sanna, Alberto Chiti, Leonardo Barbarini, Maela Masato, Massimo Del Sette, Francesco Passarelli, Maria Roberta Bongioanni, Danilo Toni, Stefano Ricci, Simona Sacco y Eleonora De Matteis, en representación del Grupo de Estudio READAPT

https://doi.org/10.1177/17474930241302691

Antecedentes:

Según la literatura, aproximadamente un tercio de los pacientes con síntomas isquémicos cerebrales de duración <24 h —clasificados como accidentes isquémicos transitorios (AIT) según la definición tradicional “basada en el tiempo”— presentan lesiones isquémicas agudas en la neuroimagen. Evidencia reciente ha mostrado que la presencia de lesiones isquémicas agudas en la neuroimagen puede influir en el pronóstico de pacientes con síntomas isquémicos transitorios tratados con doble antiagregación plaquetaria (DAP). Esta incertidumbre se vuelve aún más relevante en los últimos años, dado que la DAP a corto plazo se ha convertido en el tratamiento estándar para cualquier AIT no cardioembólico o ACV isquémico menor.

Métodos:

Este es un análisis preespecificado de subgrupos dentro de un estudio prospectivo, multicéntrico y de la vida real (READAPT). El análisis incluyó pacientes con AIT basado en el tiempo —es decir, síntomas isquémicos de duración <24 h— que iniciaron DAP. En toda la población se evaluó la presencia de lesiones isquémicas cerebrales agudas en la neuroimagen y su asociación con el puntaje ABCD₂. Para analizar el impacto de dichas lesiones sobre el pronóstico a 90 días, se realizó un emparejamiento por puntaje de propensión entre pacientes con y sin lesiones. El desenlace primario de eficacia fue un compuesto de nuevos eventos de ACV/AIT y muerte por causas vasculares a 90 días.

Resultados:

Se incluyeron 517 pacientes —324 (62,7%) varones— con una edad mediana de 74 años (rango intercuartílico [RIC] = 65–81). Ciento cuarenta y cuatro pacientes (27,9%) presentaban lesiones isquémicas cerebrales agudas en la neuroimagen. La proporción de pacientes con lesiones no varió según el puntaje ABCD₂. En el seguimiento, 4 pacientes con lesiones isquémicas cerebrales (2,8%) y 21 sin lesiones (5,6%) presentaron el desenlace primario de eficacia, sin diferencias significativas entre los grupos antes (p = 0,178) ni después del emparejamiento (p = 0,518).

Conclusiones:

En nuestra población, los pacientes con síntomas isquémicos transitorios y lesiones isquémicas agudas en la resonancia magnética cerebral presentaron un riesgo de recurrencia de eventos isquémicos similar al de aquellos sin lesiones. El riesgo de recurrencia fue bajo en ambos grupos.

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 18 de noviembre de 2024

Comparación en el mundo real del tratamiento con doble versus monoterapia antiagregante en pacientes con ACV isquémico leve a moderado no cardioembólico: Un análisis con emparejamiento por puntaje de propensión

Matteo Foschi, Raffaele Ornello, Lucio D’Anna, Eleonora De Matteis, Federico De Santis, Valentina Barone, Marilina Viola, Maria Giulia Mosconi, Diletta Rosin, Michele Romoli, Tiziana Tassinari, Silvia Cenciarelli, Bruno Censori, Marialuisa Zedde, Marina Diomedi, Marco Petruzzellis, Vincenzo Inchingolo, Manuel Cappellari, Paolo Candelaresi, Alessandra Bavaro, Anna Cavallini, Maria Grazia Piscaglia, Valeria Terruso, Alessandro Pezzini, Giovanni Frisullo, Francesco Muscia, Andrea Zini, Ruggiero Leone, Carmela Palmieri, Letizia Maria Cupini, Michela Marcon, Rossana Tassi, Enzo Sanzaro, Giulio Papiri, Giovanna Viticchi, Daniele Orsucci, Anne Falcou, Susanna Diamanti, Roberto Tarletti, Patrizia Nencini, Eugenia Rota, Federica Nicoletta Sepe, Luigi Caputi, Gino Volpi, Salvatore La Spada, Mario Beccia, Vincenzo Mastrangelo, Paolo Invernizzi, Giuseppe Pelliccioni, Maria Vittoria De Angelis, Laura Bonanni, Giampietro Ruzza, Emanuele Alessandro Caggia, Monia Russo, Agnese Tonon, Maria Cristina Acciarri, Sabrina Anticoli, Cinzia Roberti, Gaspare Scaglione, Francesca Pistoia, Chiara Alessi, Antonella De Boni, Alessandra Sanna, Alberto Chiti, Leonardo Barbarini, Maela Masato, Massimo Del Sette, Francesco Passarelli, Maria Roberta Bongioanni, Manuela De Michele, Stefano Ricci, Mariarosaria Valente, Gian Luigi Gigli, Giovanni Merlino, Maurizio Paciaroni, Maria Guarino y Simona Sacco, grupo de estudio READAPT

https://doi.org/10.1177/17474930241302991

Antecedentes:

El tratamiento con doble antiagregación plaquetaria (DAP) a corto plazo es superior a la monoterapia antiagregante (SAP) para la prevención secundaria en el ACV isquémico menor no cardioembólico y en el AIT de alto riesgo. Dado que en la práctica clínica el uso de DAP es más amplio que en los ensayos, es importante aclarar su perfil de beneficio/riesgo en una población diversa.

Métodos:

Análisis post hoc de datos recogidos prospectivamente de la cohorte READAPT y tres registros prospectivos de ACV que incluyeron pacientes con ACV isquémico leve a moderado (puntaje NIHSS 0–10) tratados tempranamente con DAP o SAP. El desenlace primario de eficacia fue la recuperación funcional neurológica a los 90 días según la escala de Rankin modificada (mRS). Los desenlaces secundarios de eficacia incluyeron el cambio en el mRS a los 90 días, nuevos eventos de ACV/AIT, muerte vascular y por cualquier causa, y mejoría o deterioro neurológico temprano a las 24 horas. El desenlace de seguridad fue la hemorragia intracraneal a los 90 días.

Resultados:

Se emparejaron 1008 pacientes tratados con DAP con 1008 tratados con SAP. En comparación con SAP, los pacientes tratados con DAP mostraron mayor probabilidad de alcanzar el desenlace primario a 90 días (87,5% vs. 84,4%, diferencia de riesgo 3,1% [IC 95%: 0,1%–6,1%]; p = 0,047, razón de riesgo 1,03 [IC 95%: 1,01–1,07]; p = 0,043) y mayor tasa de mejoría neurológica temprana a las 24 horas (25,3% vs. 15,4%, diferencia de riesgo 9,9% [IC 95%: 6,4%–13,4%]; p < 0,001, razón de riesgo 1,65 [IC 95%: 1,37–1,97]; p < 0,001). No se observaron diferencias para otros desenlaces. El análisis de subgrupos confirmó el beneficio del DAP sobre SAP para el desenlace primario en pacientes con ACV moderado, tratados con trombolisis intravenosa y aquellos que recibieron dosis de carga antiagregante.

Conclusión:

Nuestros hallazgos sugieren que el uso de DAP podría ser seguro y más eficaz que SAP incluso en la práctica clínica real y en pacientes que no cumplen estrictamente los criterios de los principales ensayos clínicos.

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 26 de octubre de 2024

Recurrencia de ACV tras el cierre percutáneo de FOP en pacientes con ACV criptogénico

Bea Goessinger, Stefan Greisenegger, Stefan Kastl, Raphael Rosenhek, Wolfgang Serles, Christian Hengstenberg, Harald Gabriel y Lore Schrutka

https://doi.org/10.1177/17474930241298778

Antecedentes:

El cierre del foramen oval permeable (FOP) se recomienda para la prevención secundaria del ACV criptogénico. Sin embargo, los datos sobre los resultados a largo plazo son limitados. Nuestro objetivo fue evaluar la seguridad y eficacia del cierre percutáneo de FOP y predecir la recurrencia neurológica.

Métodos:

Se recopilaron datos de pacientes sometidos a cierre de FOP entre 2010 y 2015 para evaluar un desenlace combinado que incluyó accidente isquémico transitorio (AIT), ACV o muerte por ACV, tanto a corto como a largo plazo.

Resultados:

Se incluyeron 330 pacientes, con una edad media de 49 (±12) años, y el 55,5% eran varones. Antes del cierre de FOP, el 86% había presentado un ACV y el 19% múltiples eventos neurológicos. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento ocurrieron en el 2,4% de los pacientes. Durante una media de seguimiento de 10 años, el desenlace combinado ocurrió en el 3,6%, con una tasa de recurrencia de 0,38 por 100 años-paciente. La supervivencia libre de eventos combinados fue del 97,5% a los 5 años y del 96,2% a los 10 años. Se detectó fibrilación auricular de nueva aparición en el 3% de los casos. El puntaje RoPE (riesgo de embolia paradójica) (HR ajustado: 0,68; p = 0,032), el sistema de clasificación PASCAL (probabilidad causal de ACV asociado a FOP) (HR ajustado: 0,37; p = 0,042), y los antecedentes de eventos neurológicos previos (HR ajustado: 9,94; p < 0,001) fueron predictores independientes de recurrencia neurológica. La edad, el sexo y los factores de riesgo cardiovascular no influyeron en los resultados.

Conclusión:

En esta cohorte del mundo real, el cierre percutáneo de FOP se asoció con una baja recurrencia de eventos neurológicos a largo plazo, especialmente ACV criptogénico. Los puntajes RoPE y PASCAL, junto con los antecedentes de eventos neurológicos previos, fueron predictores de recurrencia. Este estudio respalda la seguridad y eficacia del cierre de FOP como estrategia de prevención secundaria del ACV criptogénico y resalta la importancia de una adecuada selección de pacientes.

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 15 de octubre de 2024

Riesgo elevado de enfermedad renal terminal en pacientes con ACV: Estudio observacional poblacional

Sohyun Chun, Kyungdo Han, Bongseong Kim, Dagyeong Lee, In Young Cho, Hea Lim Choi, Jun Hee Park, Junseok Jeon, Hye Ryoun Jang y Dong Wook Shin

https://doi.org/10.1177/17474930241295890

Antecedentes:

Estimar la incidencia de enfermedad renal terminal (ERT) en personas que han sobrevivido a un ACV es fundamental para evaluar y predecir la evolución clínica, mejorar la calidad de vida post-ACV y, en última instancia, reducir la carga sanitaria.

Objetivo:

Nuestro objetivo fue evaluar el riesgo de ERT en pacientes con ACV en comparación con una cohorte control emparejada sin antecedentes de ACV.

Métodos:

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo a nivel nacional con 315.326 sujetos con ACV y 390.781 controles emparejados sin ACV. Se recopilaron datos de exámenes de salud y registros administrativos del Servicio Nacional de Seguro de Salud de Corea entre 2010 y 2018. Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar el riesgo de ERT en la cohorte con ACV.

Resultados:

Durante un período de seguimiento medio de 4,3 años, la incidencia de ERT fue de 1,83 por 100.000 personas-año en la cohorte con ACV, frente a 0,57 por 100.000 personas-año en la cohorte control. Los pacientes con ACV presentaron un riesgo significativamente mayor de desarrollar ERT en comparación con los controles emparejados, con una razón de riesgo ajustada (RRa) de 1,79 (intervalo de confianza [IC] del 95% = 1,67–1,93). Los sobrevivientes de ACV mostraron un mayor riesgo de desarrollar ERT independientemente del grado de discapacidad: RRa de 1,93 (IC 95% = 1,69–2,21) para discapacidad severa; 1,71 (IC 95% = 1,41–2,07) para discapacidad leve; y 1,78 (IC 95% = 1,65–1,92) para quienes no presentaban discapacidad. Este riesgo elevado se observó tanto en ACV hemorrágico (RRa = 1,96; IC 95% = 1,73–2,23) como en ACV isquémico (RRa = 1,75; IC 95% = 1,62–1,89).

Conclusiones:

Este estudio demuestra que los pacientes con ACV tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar ERT. Estos hallazgos subrayan la necesidad de aumentar la vigilancia clínica y mejorar el monitoreo de la función renal en esta población.

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 29 de noviembre de 2024

Eficacia de la rehabilitación vocacional temprana versus atención habitual para apoyar el retorno al trabajo tras un ACV: Ensayo clínico aleatorizado, pragmático, multicéntrico, con ramas paralelas

KA Radford, A Wright-Hughes, E Thompson, DJ Clarke, J Phillips, J Holmes, K Powers, D Trusson, K Craven, C Watkins, A Bowen, C McKevitt, J Stevens, JD Murray, RJ O’Connor, S Pyne, H Risebro, R Cameron, TH Sach, F Day y AJ Farrin, en representación del grupo de investigación RETAKE

https://doi.org/10.1177/17474930241306693

Antecedentes:

El retorno al trabajo es un objetivo principal tras un ACV, alcanzado por menos del 50% de los sobrevivientes. Existe escasa evidencia sobre cómo facilitar este proceso.

Objetivo:

Este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia clínica de la rehabilitación vocacional temprana especializada en ACV (ESSVR, por sus siglas en inglés) más atención habitual (AH, es decir, por ejemplo, la rehabilitación habitual del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido), comparada con AH sola, para ayudar a las personas a reincorporarse al trabajo tras un ACV.

Métodos:

Este ensayo clínico aleatorizado, pragmático, multicéntrico e individual, con evaluaciones económicas y de proceso integradas, comparó ESSVR con AH en 21 servicios de ACV del Servicio Nacional de Salud en Inglaterra y Gales. Se incluyeron participantes mayores de 18 años, que trabajaban al momento del ACV, hospitalizados por un ACV nuevo y dentro de las 12 semanas del evento. Se excluyeron personas sin intención de volver al trabajo. Los participantes fueron asignados aleatoriamente (5:4) a ESSVR personalizada, brindada por terapeutas ocupacionales especialistas en ACV durante hasta 12 meses, o a la rehabilitación habitual del Servicio Nacional de Salud. El desenlace primario fue el retorno al trabajo auto reportado por ≥2 horas semanales a los 12 meses. El análisis primario y de seguridad se realizaron por intención de tratar.

Resultados:

Entre el 1 de junio de 2018 y el 7 de marzo de 2022, se aleatorizaron 583 participantes (edad media 54,1 años [DE 11,0]; 69% varones) a ESSVR (n = 324) o AH (n = 259). Se obtuvo información del desenlace primario en 454 participantes (77,9%). El análisis por intención de tratar no mostró evidencia de diferencia en la proporción de participantes que regresaron al trabajo a los 12 meses (165/257 [64,2%] en ESSVR vs. 117/197 [59,4%] en AH; razón de probabilidades ajustada 1,12 [IC 95%: 0,75–1,68], p = 0,5678). Hubo indicios de que los participantes de mayor edad y aquellos con mayor grado de discapacidad post-ACV podrían beneficiarse más de ESSVR (interacción p = 0,0239 y p = 0,0959, respectivamente).

Conclusión:

A nuestro entender, este es el ensayo más grande de una intervención de rehabilitación vocacional post-ACV realizado hasta la fecha. No se halló evidencia de que ESSVR ofrezca beneficios sobre la atención habitual en cuanto a mejorar la tasa de retorno al trabajo a los 12 meses. Las tasas de retorno al trabajo (por al menos 2 horas semanales) fueron más altas que en estudios previos (64,2% en ESSVR vs. 59,4% en AH), y más del doble que en nuestro ensayo de factibilidad (26%). La interpretación de los hallazgos se vio limitada por una muestra predominantemente con ACV leve a moderado y por la pandemia de COVID-19. La pandemia afectó el ensayo, la implementación de ESSVR y AH, y modificó el entorno laboral y el comportamiento de los empleadores. Estos cambios influyeron en nuestro desenlace primario y en el significado del trabajo en la vida de las personas; aspectos clave en el contexto de la ESSVR y sus mecanismos de acción.

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 11 de octubre de 2024

Metabolitos plasmáticos, presión arterial sistólica, estilo de vida y riesgo de ACV: Estudio prospectivo de cohorte

Canjia Zhang, Mingxiao Li, Miaomiao Yang, Jiaqi Lin, Jinyao Huang, Ying Lin, Xi Chen, Yongqiang Liang, Yuanhai Yang, Ziyuan Yu, Dongsheng Hu, Ming Zhang y Fulan Hu

https://doi.org/10.1177/17474930241293408

Antecedentes y objetivos:

Estimar las asociaciones entre el riesgo de ACV y los metabolitos plasmáticos, el puntaje de riesgo metabólico (PRM), las combinaciones de PRM con hipertensión o estilo de vida, y la firma metabólica relacionada con el estilo de vida. Evaluar la mejora en el modelo de predicción de riesgo de ACV al incorporar el PRM.

Métodos:

Se incluyeron 77.315 participantes del UK Biobank. Se utilizaron Xgboost y regresión LASSO-Cox para seleccionar metabolitos y construir el PRM. Se utilizó regresión elastic net para construir la firma metabólica relacionada con el estilo de vida. Se aplicó regresión de Cox multivariada para estimar las asociaciones entre metabolitos, PRM, combinaciones de PRM con hipertensión o estilo de vida, la firma metabólica relacionada con el estilo de vida y el riesgo de ACV.

Resultados:

Se identificaron 48, 63, 39 y 4 metabolitos asociados con el riesgo de ACV, ACV isquémico (ACVi), hemorragia subaracnoidea (HSA) y hemorragia intracerebral (HIC), respectivamente. Un PRM alto se asoció significativamente con mayor riesgo de ACV (HR = 2,65 [IC 95%: 2,09–3,35]), ACVi (HR = 2,45 [IC 95%: 1,89–3,17]), HIC (HR = 2,74 [IC 95%: 1,55–4,85]) y HSA (HR = 4,64 [IC 95%: 2,25–9,56]). En los análisis combinados, en comparación con presión arterial sistólica (PAS) normal y PRM bajo, la combinación de PAS normal/alta y PRM alto incrementó significativamente el riesgo de ACV (HR = 5,80 [IC 95%: 2,75–12,27] / 6,37 [IC 95%: 3,22–12,62]). Un estilo de vida favorable o desfavorable junto con un PRM alto también incrementó significativamente el riesgo de ACV (HR = 2,38 [IC 95%: 1,73–3,28] / 3,86 [IC 95%: 2,63–5,67]) en comparación con un estilo de vida favorable y PRM bajo. La incorporación del PRM al modelo de predicción de riesgo a 15 años de ACV y ACVi aumentó el área bajo la curva de 0,746 a 0,766 y de 0,771 a 0,811, respectivamente. La firma metabólica mostró correlación con la adherencia a un estilo de vida saludable (r = 0,414; p = 2,22e−16) y se asoció inversamente con el riesgo de ACV (HR = 0,80 [IC 95%: 0,73–0,86]).

Conclusiones:

Diversos metabolitos y el PRM se asociaron significativamente con el riesgo de ACV, ACVi, HIC y HSA. Las personas con un PRM elevado pueden enfrentar un riesgo mayor de ACV incluso en presencia de PAS normal o estilo de vida saludable. El PRM aportó una mejora moderada al modelo de predicción de riesgo de ACV. La firma metabólica relacionada con el estilo de vida podría reducir el riesgo de ACV en un 20%.

Artículo de investigación

Publicado por primera vez en línea el 14 de octubre de 2024

Revelando conexiones entre la disrupción venosa y la enfermedad de pequeños vasos cerebrales mediante análisis de imagen con tensor de difusión a lo largo del espacio perivascular (DTI-ALPS): Un estudio con resonancia magnética de 7 T

Xue Zhang, Xun Pei, Yulu Shi, Yingying Yang, Xiaoyan Bai, Tong Chen, Yuanbin Zhao, Qianqian Yang, Jinyi Ye, Xinyi Leng, Qi Yang, Ruiliang Bai, Yilong Wang y Binbin Sui

https://doi.org/10.1177/17474930241293966

Antecedentes:

La disrupción venosa cerebral es uno de los hallazgos característicos en la enfermedad de pequeños vasos cerebrales (EPVC), y su disfunción puede interferir con el drenaje glinfático perivascular. Se ha sugerido que un menor índice de difusión a lo largo del espacio perivascular (DTI-ALPS) se asocia con la presencia y severidad de la EPVC. Sin embargo, aún no están claras las relaciones entre la alteración venosa, el índice DTI-ALPS y los hallazgos por neuroimagen de EPVC.

Objetivos:

Investigar la asociación entre la integridad venosa y la actividad de difusión perivascular, y explorar el rol mediador del índice DTI-ALPS en la relación entre la disrupción venosa y las características por neuroimagen de la EPVC.

Métodos:

En este estudio transversal, se incluyeron prospectivamente 31 pacientes (edad media: 59,0 ± 9,9 años), quienes se sometieron a resonancia magnética (RM) con un equipo de 7 teslas. Se midió el índice DTI-ALPS para cuantificar la difusividad perivascular. La visibilidad y continuidad de las venas medulares profundas (VMP) se evaluaron mediante un puntaje visual basado en regiones cerebrales en imágenes de susceptibilidad de alta resolución. Las hiperintensidades de la sustancia blanca y el espacio perivascular (EPV) se analizaron mediante métodos cualitativos y cuantitativos. Se utilizaron regresión lineal y análisis de mediación para estudiar las relaciones entre los puntajes VMP, el índice DTI-ALPS y las características de la EPVC.

Resultados:

El índice DTI-ALPS se asoció significativamente con el puntaje VMP parietal (β = –0,573; p corregido = 0,004). El puntaje VMP parietal se asoció con el volumen de hiperintensidades de la sustancia blanca (β = 0,463; p corregido = 0,013) y el volumen de EPV en los ganglios basales (β = 0,415; p corregido = 0,028). Los análisis de mediación mostraron que el índice DTI-ALPS tuvo un efecto mediador completo en la asociación entre el puntaje VMP parietal y el volumen de hiperintensidades de la sustancia blanca (efecto indirecto = 0,115; proporción mediada [Pm] = 43,1%), así como entre el puntaje VMP parietal y el volumen de EPV en ganglios basales (efecto indirecto = 0,161; Pm = 42,8%).

Conclusión:

La disrupción venosa cerebral se asocia con la actividad glinfática, así como con el volumen de las hiperintensidades de la sustancia blanca y los espacios perivasculares. Nuestros resultados sugieren que la integridad venosa cerebral puede desempeñar un papel clave en la preservación de la actividad glinfática perivascular; mientras que la disfunción de las pequeñas venas podría deteriorar la difusividad perivascular y así contribuir al desarrollo de las hiperintensidades de la sustancia blanca y a la dilatación de los espacios perivasculares.

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